Historia clínica PsiAyudaΔDatos PersonalesNombreApellidos Género SeleccionaFemeninoMasculinoOtroPrefiero no indicarloDNI o NIEFecha de nacimientoLugar de nacimientoEmailTeléfono Lugar de residenciaDirección CiudadPaísSeleccionar paísAfganistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelauBelizeBeninBermudaBhutanBielorrusiaBirmaniaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunéiBulgariaBurkina FasoBurundiBélgicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadáChadChileChinaChipreCiudad del VaticanoColombiaComorasCorea del NorteCorea del SurCosta RicaCosta de MarfilCroaciaCubaCuraçaoDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados Unidos (EE.UU.) Islas VírgenesEstados Unidos (EEUU)EstoniaEtiopíaFilipinasFinlandiaFiyiFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea EcuatorialGuinea-BisáuGuyanaHaitíHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIrakIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla Santa ElenaIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas AlandIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FeroeIslas Georgias y Sandwich del SurIslas Heard y McDonaldIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Vírgenes BritánicasIslas de ultramar menores de Estados Unidos (EEUU)IsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordaniaKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKosovoKuwaitLaosLesotoLetoniaLiberiaLibiaLiechtensteinLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMacedoniaMadagascarMalasiaMalauiMaldivasMaltaMalíMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMéxicoMónacoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPakistánPanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPaíses BajosPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino Unido (UK)República CentroafricanaRepública ChecaRepública Democrática del Congo (Kinshasa)República DominicanaRepública del Congo (Brazzaville)ReuniónRuandaRumaniaRusiaSahara OccidentalSaint BarthélemySamoaSamoa AmericanaSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan Martín (Países Bajos)San Martín (parte de Francia)San Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanto Tomé y PríncipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSiriaSomaliaSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard y Jan MayenSwazilandiaTailandiaTaiwánTanzaniaTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTerritorios PalestinosTerritorios australes francesesTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTuvaluTúnezTürkiyeUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaVietnamWallis y FutunaYemenZambiaZimbabueInformación sobre la familia¿Con quien convives?Mi familia cercana (con la que tienes contacto regular) está compuesta por: Padre Madre Hermanos/as Pareja Hijos Tios Sobrinos Abuelos Otros parentescos¿Estas satisfecho con tus relaciones familiares? Si No¿Cuántos hijos/as?Nombres y edades¿Cuántos hermanos sois?Nombre y edad de la parejaDescribe brevemente el problema familiar:Motivo de consulta e información relativa a la saludMotivo de Consulta: ¿Cuáles son para ti los principales síntomas del problema?¿Cuanto tiempo llevas con el problema y en qué momentos/lugares te afecta más?Describe la última vez que te ocurrió:¿Buscaste ayuda psicológica anteriormente? Si No¿Dónde?¿Cuanto tiempo duró aproximadamente el tratamiento?¿Presentas alguna enfermedad física diagnosticada? Si No¿Qué enfermedad? ¿Qué síntomas tiene?Tratamiento/s prescrito/s ¿Presentas algún diagnóstico psicológico o psiquiátrico? Si No¿Cuál o cuales?¿Tomas medicación?¿Tienes algún antecedente familiar con alguna patología psiquiátrica? Si No¿Qué parentesco tiene contigo? y, ¿Qué diagnostico tiene/tenia o se sospechaba?¿Ha habido algún suceso especialmente importante/doloroso para ti en el pasado? Si No¿Puedes/quieres contarlo?Área personal y relacional ¿Practicas actualmente deporte o actividad física? Si No¿Cúal o cuales?¿Con qué frecuencia?Elige la opción que mejor se ajuste a ti1-2 veces por semana3-4 veces por semana5 o más veces por semana¿Estudias o trabajas? (puedes marcar las dos opciones) Estudio Trabajo Otra situación¿Qué estás estudiando? ¿Cómo te va?¿A qué te dedicas? ¿Te gusta?Háblanos de tus hobbys e intereses ¿qué te gusta hacer en tu tiempo libre?¿Te sientes satisfecho/a con tus relaciones sociales? Si No¿Qué te gustaría mejorar? ¿Qué esta fallando?¿Tienes pareja? Si No Es complicado...¿Algo que comentar?¿Estas satisfecho/a con tu vida sexual? Si No¿Qué ocurre? Consumos de sustancias y problemas relacionados¿Tienes algún problema relacionado con el consumo de sustancias ? Si NoMarca aquellas que consumas de forma regular Café Tabaco Vapeadores Medicamentos (analgésicos, tranquilizantes...) Bebidas energéticas (Red bull, Monster...) CBD OtrasEspecifica cuál o cuales¿Consideras que tienes un problema con alguna de ellas? Si NoDescribe el problema/s con la sustancias ¿Consumes alcohol con regularidad? Si NoQué tipo de alcohol sueles consumir (puedes marcar ambos) Destilados ( whisky, vodka, Ron...) Fermentados (cerveza, vino...)Frecuencia con la que consumes fermentadosMarca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada por semana de FermentadosFrecuencia con la que consumes DestiladosMarca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada por semana de Destilados¿Consumes regularmente alguna sustancia ilegal? (si has probado pero no es habitual marca No) Si NoDrogas ilegales que consumes con regularidad (no marques un consumo experimental) Marihuana o derivados del THC Cocaína Heroína o derivados Speed o estimulantes similares MDMA o derivados Ketamina Alucinógenos (setas, peyote, LSD...) OtrasFrecuencia con la que consumes Marihuana o derivados del THCMarca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada semanal de Marihuana o derivados del THCFrecuencia con la que sueles consumir Cocaína Marca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaForma de consumo preferente de la Cocaína Esnifada Fumada Cantidad aproximada semanal de consumo de CocaínaFrecuencia con la que consumes HeroínaMarca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaForma de consumo preferente de la Heroína Inyectada Fumada Cantidad aproximada semanal de consumo de HeroínaFrecuencia con la que consumes Speed o estimulantes similaresMarca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada semanal de consumo de speed o estimulantes similaresFrecuencia con la que consumes MDMA o derivados Marca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaForma de consumo preferente de MDMA Pastillas PolvoCantidad aproximada semanal de consumo de MDMA o derivadosFrecuencia con la que consumes KetaminaMarca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada semanal de KetaminaFrecuencia con la que consumes Alucinógenos (setas, peyote, LSD...)Marca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada semanal de Alucinógenos (setas, peyote, LSD...)¿Cuál?Frecuencia con la que consumes Marca la opción que más se ajuste a tu consumoDiariamente1 vez a la semana, generalmente el fin de semana3 veces por semanaMás de 4 veces por semanaCantidad aproximada semanalMarca si tienes problemas para controlar tu conductas con alguno de los siguientes items: Problemas con el juego Comida Móvil, redes sociales... Compras Otro/sSelecciona qué tipos de juego son más habituales en ti o en cuales sientes que pierdes el control Apuestas deportivas Casinos online Tragaperras o slots Poker Ruleta Otros¿Con qué frecuencia juegas? Elige la que más se aproxime a tu conductaSiempre que tengo dineroCasi todos los díassemanalmenteuna vez al mesmenos de dos veces al mes¿Cuánto dinero gastas en juego semanalmente?(aproximado)Tienes deudas de juego Si No¿Cuánto debes aproximadamente?Describe brevemente qué problema tienes con la alimentaciónDescribe brevemente qué tipo de problema tienes con el uso de las redes sociales, móvil...Describe brevemente qué problema tienes con las compras.Información adicional¿Hay algo más que consideres importante compartir y que no se haya mencionado?¿Cómo nos conociste?Enviar formulario